• 事项类型
  • 行政给付
  • 事项编码
  • JF00041000
  • 所属部门
  • 县人社局
  • 实施对象
  • 个人

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基本医疗保险参保人员特殊病种门诊医药费报销

发布时间:

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实施主体 县人社局 实施机构 县人社局
办件类型 承诺件 办理形式 窗口办理
联办机构 承诺办结时限 40个工作日
咨询电话 029-82720889 监督电话 029-82738359
是否收费 不收费 是否可以在线申报
是否有中介服务 结果样本
到现场大厅次数 1 备注说明
办理地点、时间
受理条件
申请特殊病种门诊医药费报销的人员正常参保缴费。
设定依据

《关于印发西安市医疗保险门诊特殊病种操作规范的通知》:(市社保发〔2016〕43号)

一、门诊恶性肿瘤放化疗操作规范

(二)费用报销

1.参保居民患恶性肿瘤门诊使用抗肿瘤药物,个人负担40%,统筹基金支付60%;参保职工乙类药品先行自付5%后,个人负担30%,统筹基金支付70%。

2.参保居民患恶性肿瘤门诊放射治疗,个人负担40%,统筹基金支付60%;参保职工个人负担30%,统筹基金支付70%。

二、器官移植术后服用抗排斥药操作规范

(二)费用报销

1.参保职工移植后抗排斥药品中甲类药个人负担10%,统筹基金负担90%,乙类药品扣除先行自付5%后,个人负担10%,统筹基金支付90%。

2.参保居民移植后抗排斥药品个人负担40%,统筹基金支付60%。

(三)相关检查费报销规定

1.化验项目费用报销规定(职工医保可报销化验项目)

(1)术后3个月内,可每15天报销1次肝、肾功及血尿常规化验费;每月报销1次血药浓度化验费。

(2)术后4-6个月内,可每月报销1次肝、肾功及血尿常规化验费;每月报销1次血药浓度化验费。

(3)术后7-12个月内,可每月报销1次肝、肾功及血尿常规化验费。

(4)术后2-3年内,可每3个月报销1次肝、肾功及血尿常规化验费。

(5)术后4-5年内,可每4个月报销1次肝、肾功及血尿常规化验费。

(6)术后5年以上,可每6个月报销1次肝、肾功及血尿常规化验费。

(7)以上发生的门诊化验费用,经办机构统筹基金支付70%,职工个人自付30%。

三、门诊血液透析操作规范

(三)费用报销

1.参保职工费用结算

(1)门诊血液透析、血液滤过及血液灌流所产生的治疗费和材料费,符合报销规定的个人负担10%,统筹基金支付90%。

(2)门诊血液透析期间可报销的辅助治疗用药,乙类药品扣除先行自付5%后,个人负担10%,统筹基金支付90%。

2.参保居民费用结算

血液透析、血液灌流所产生的治疗费、材料费及辅助用药,符合报销规定的个人负担40%,统筹基金支付60%。

四、腹膜透析操作规范

(三)费用报销

1.门诊腹透治疗的费用实行挂帐管理,腹透的辅助药品参照血液透析的辅助用药报销范围和规定。患者在定点药店购买腹透液和辅助用药购药(重组人红细胞生成素除外)时,参保居民个人负担40%,统筹基金支付60%;参保职工扣除乙类药品先行自付部分5%后,个人负担10%,统筹基金支付90%。

2.重组人红细胞生成素在定点医疗机构全款购买,参保职工将发票报销联和购药处方交至定点药店,定点药店给患者报销该药的费用并按月与各级经办机构结算;参保居民将发票报销联和购药处方直接交至各区县医疗保险经办机构结算。

五、强直性脊柱炎和类风湿关节炎患者门诊使用英夫利西单抗治疗的操作规范

(三)报销比例

对于城镇职工按照先自付乙类药品5%,再按照统筹基金支付70%,个人支付30%的比例报销;对于城镇居民统筹基金支付60%,个人支付40%的比例报销。

六、血友病患者门诊使用凝血因子Ⅷ等进行替代疗法治疗的操作规范

(三)报销限额

血友病患者门诊使用凝血因子Ⅷ等替代治疗,每月总药品费用不超过15000元,超出部分由患者自付。

(四)报销比例

对于城镇职工按照先自付乙类药品5%,再按照统筹基金支付70%,个人支付30%的比例报销;对于城镇居民按照统筹基金支付60%,个人支付40%的比例报销。

七、慢性丙型肝炎门诊使用干扰素治疗的操作规范

(二)限额报销

丙肝患者门诊使用长效干扰素注射液治疗,每月药品费用总额最高限额为7500元,超出部分由患者自付;丙肝患者门诊使用普通干扰素注射液治疗,每月药品费用总额最高限额为1000元,超出部分由患者自付。

(三)报销比例

对于城镇职工按照先自付乙类药品5%,再按照统筹基金支付70%,个人支付30%的比例报销;对于城镇居民按照统筹基金支付60%,个人支付40%的比例报销。

收费标准及依据

不收费

申请材料
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序号 材料名称 材料来源 材料类型 材料形式 下载样表 下载空表 填报须知
1 参保人员身份证复印件 申请人自备 原件0份 
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2 发票原件 申请人自备 原件1份   纸质版
3 异地备案说明 申请人自备 原件1份   纸质版
4 医疗费用清单复印件(医院盖章) 申请人自备 原件1份   纸质版
5 购药处方复印件 申请人自备 原件0份 
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6 血液透析记录复印件 申请人自备 原件0份 
复印件1份 
纸质版
7 最近一次审批的《西安市城镇职工基本医疗保险门诊特殊病种、特殊检查(治疗)项目申请表》(101表) 申请人自备 原件1份   纸质版 空表下载
8 化验单复印件 申请人自备 原件0份 
复印件1份 
纸质版
9 定点医疗机构开具的《西安市城镇职工基本医疗保险门诊特殊病种、特殊检查(治疗)项目申请表》(101表) 申请人自备 原件1份   纸质版 空表下载
10 定点医疗机构开具的《西安市城镇职工基本医疗保险门诊特殊病种及特殊治疗项目费用明细表》(102表) 申请人自备 原件1份   纸质版 空表下载
11 造瘘手术记录单 申请人自备 原件0份 
复印件1份 
纸质版
特殊环节
环节名称 所需时限 是否计算在法定办结时限内 法定依据 是否收费 收费依据
常见问题