• 事项类型
  • 行政给付
  • 事项编码
  • JF00041000
  • 所属部门
  • 县人社局
  • 实施对象
  • 个人

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特殊病种审批备案

发布时间:

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实施主体 县人社局 实施机构 县人社局
办件类型 即办件 办理形式 窗口办理
联办机构 承诺办结时限 1个工作日
咨询电话 029-82720889 监督电话 029-82738359
是否收费 不收费 是否可以在线申报
是否有中介服务 结果样本
到现场大厅次数 1 备注说明
办理地点、时间
受理条件
申请进行门诊特殊病种审批的人员正常参保缴费
设定依据

《关于印发西安市医疗保险门诊特殊病种操作规范的通知》:(市社保发〔2016〕43号)一、门诊恶性肿瘤放化疗操作规范

(三)就医管理

1.办理门诊化疗放疗审批需提供以下资料:

(1)《职工医保专用病历》或《居民医保证》。

(2)身份证原件及复印件。

(3)确诊为恶性肿瘤的病案首页或诊断证明,病理检查报告单原件、复印件,或有提示为恶性肿瘤诊断的辅助临床检查报告单。

(4)就诊医院开具的《西安市城镇职工基本医疗保险门诊特殊病检查治疗项目审批表》(101表);《西安市城镇职工基本医疗保险门诊特殊病种及特殊治疗项目费用明细表》(102表);《西安市城镇居民基本医疗保险门诊特殊病种审批表》(201表),并经所在医院医保办审核。

(5)化疗辅助用药还需开具医疗保险专用处方并划价,用量不超过3个月。

二、器官移植术后服用抗排斥药操作规范

(一)操作流程

1.首次办理门诊器官移植术后服用抗排斥药需提供以下资料

(1)《职工医保专用病历》或《居民医保证》。

(2)西安市城镇职工或居民门诊肾移植术后用抗排斥药登记卡两张,近期免冠2寸照片。

(3)器官移植手术住院病历复印件(包括病案首页、入院记录、出院记录、长期医嘱、临时医嘱、手术记录单)。

(4)相关检查化验单(肝功、肾功、血常规、尿常规、血药浓度化验单等)。

(5)双联购药处方。

(6)门诊病历。

(7)单位证明或社区证明。

(8)填写完整的101表或201表,经定点医疗机构复核盖章。

2.再次办理门诊器官移植术后口服用抗排斥药需提供以下资料(每两个月审批一次)

(1)《职工医保专用病历》或《居民医保证》。

(2)双联购药处方。

(3)填写完整的101表或201表,经定点医疗机构复核盖章。

(4)上一次审批的101表或201表。

(5)相关化验单。

3.改变治疗方案及更换定点药店,到其参保所属地医疗保险经办机构审批备案时,提供以下资料

(1)《职工医保专用病历》或《居民医保证》。

(2)双联购药处方。

(3)变更前和变更后的101表或201表。

(4)相关化验单。

(5)更换定点药店时还需提供转诊单。

三、门诊血液透析操作规范

(一)操作流程

1.首次办理门诊血液透析治疗审批备案时需提供以下资料:

(1)《职工医保专用病历》或《居民医保证》。

(2)西安市城镇职工或居民门诊血液透析登记卡两张,近期免冠两寸照片。

(3)住院病历复印件(包括病案首页、入院记录、出院记录、长期医嘱、临时医嘱)。

(4)相关检查化验单(肝功、肾功、血常规、电解质等)。

(5)双联购药处方。

(6)门诊病历原件。

(7)单位证明或社区证明。

(8)填写完整的101表或201表,经定点医疗机构复核盖章。

2.血透方案没有变更的情况下直接在血透的定点医疗机构医保办办理再次审批手续。

3.改变治疗方案及更换血液透析医院,须到其参保所属地医疗保险经办机构审批备案,需提供以下资料:

(1)《职工医保专用病历》或《居民医保证》。

(2)双联购药处方。

(3)变更前和变更后的101表或201表。

(4)相关化验单。

(5)更换血液透析医院时还需提供血液透析转诊单。

四、腹膜透析操作规范

(一)操作流程

1.首次办理门诊腹膜透析,应提供以下病历资料:

(1)《职工医保专用病历》或《居民医保证》。

(2)西安市城镇职工或居民门诊腹膜透析登记卡两张,近期免冠2寸照片。

(3)住院病历复印件(包括病案首页、入院记录、出院记录、长期医嘱、临时医嘱)。

(4)相关检查化验单(肝功、肾功、血常规、电解质等)。

(5)双联购药处方。

(6)门诊病历原件、复印件。

(7)单位证明或社区证明。

(8)定点医疗机构开具的101表或201表。

2.经其参保所属地医疗保险经办机构确认后,患者每两个月审批一次,应携带以下病历资料:

(1)《职工医保专用病历》或《居民医保证》。

(2)双联购药处方。

(3)定点医疗机构开具的101表或201表。

(4)上次审批的101表或201表。

(5)相关化验单。

3.改变治疗方案及更换定点药店,到其参保所属地医疗保险经办机构审批备案时,需提供以下资料:

(1)《职工医保专用病历》或《居民医保证》。

(2)双联购药处方。

(3)变更前和变更后的101表或201表。

(4)相关化验单。

(5)更换定点药店时还需提供转诊单。

五、强直性脊柱炎和类风湿关节炎患者门诊使用英夫利西单抗治疗的操作规范

(五)操作流程

1.申请:强直性脊柱炎和类风湿关节炎患者门诊使用英夫利西单抗治疗,需在指定医院范围内选择一家医院作为治疗的定点医院,在指定医院由指定医生填写《西安市城镇基本医疗保险门诊特殊病种特殊治疗项目审批表》(职工填写101表,居民填写201表),由该医院医保办审批,治疗费用按月挂账结算。

2.审批备案:首次审批的指定医院要为患者建立专用病历档案,患者需持指定医院建立的专用病历档案及该院医保办的审批结果,到患者参保所在的医疗保险经办机构进行备案登记。再次审批时由患者所在治疗的指定医院进行审批,并将审批结果由指定医院归档管理。

六、血友病患者门诊使用凝血因子Ⅷ等进行替代疗法治疗的操作规范

(五)操作流程

1.在我市三级综合定点医疗机构确诊为血友病的参保患者,在指定医院(名单见附件2)申请门诊使用凝血因子Ⅷ等替代治疗,医生填写《西安市城镇基本医疗保险门诊特殊病种特殊治疗项目审批表》(职工填写101表,居民填写201表),由该指定医院医保办审批,治疗费用按月挂账结算。

2.审批备案:首次审批的指定医院要为患者建立专用病历档案,患者需持指定医院建立的专用病历档案及该院医保办的审批结果,到患者参保所在的医疗保险经办机构进行备案登记。再次审批时由患者所在治疗的指定医院每2个月审批一次,并将审批结果归档管理。

七、慢性丙型肝炎门诊使用干扰素治疗的操作规范

(四)操作流程

1.申请:慢性丙型肝炎患者门诊使用干扰素治疗,需在指定医院(详见附件3)范围内,选择一家医院作为治疗的定点医院。在指定医院的专科医生填写《西安市城镇职工和居民基本医疗保险丙型肝炎门诊抗病毒治疗备案表》(见附件6)。

2.审批备案:指定医院的医保办进行审批登记备案后,患者进行治疗,治疗费用由指定医院按月挂账结算。

3.病案建立:指定医院为患者建立专用病例档案,需建立患者个人档案(内容包括:患者相关病例、资料和备案表)。 

收费标准及依据

不收费

申请材料
请选择情形:
序号 材料名称 材料来源 材料类型 材料形式 下载样表 下载空表 填报须知
1 参保人员身份证原件及复印件(由家属代办的,需提供参保人员及其家属的身份证原件及复印件) 申请人自备 原件1份 
复印件1份 
纸质版
2 《西安市城镇职工基本医疗保险门诊特殊病种、特殊检查(治疗)项目申请表》(101表,由定点医疗机构提供) 申请人自备 原件3份   纸质版 样表下载 空表下载
3 双联处方并划价 申请人自备 原件1份   纸质版
4 《西安市城镇职工基本医疗保险门诊特殊病种及特殊治疗项目费用明细表》(102表,由定点医疗机构提供) 申请人自备 原件3份   纸质版 样表下载 空表下载
5 病案首页 申请人自备 原件1份   纸质版
6 病理报告单 申请人自备 原件1份   纸质版
7 西安市城镇职工特殊病登记卡两张(由定点医疗机构提供),需贴照片. 申请人自备 原件2份   纸质版
8 全套病历复印件(医院盖章) 申请人自备 原件0份 
复印件1份 
纸质版
9 备案评估表 申请人自备 原件3份   纸质版
10 替代治疗登记卡 申请人自备 原件3份   纸质版
特殊环节
环节名称 所需时限 是否计算在法定办结时限内 法定依据 是否收费 收费依据
常见问题